Fonoaudiologia

Fonoaudiologia Distúrbios da voz

Quando um indivíduo com doença de Parkinson é submetido a exame específico de laringe, constata-se que, em muitos casos, as pregas vocais não se fecham completamente na produção da voz. Quando isso ocorre, a qualidade da voz torna-se rouca. A falta de fechamento completo das pregas vocais é resultado da rigidez nas estruturas do sistema vocal.

Esta alteração no fechamento das pregas vocais associada à rigidez da musculatura respiratória contribui para a redução da intensidade ou volume da voz – que pode ser, em alguns casos, um dos primeiros sintomas da doença.

Na ausência de funcionamento adequado da musculatura respiratória, a quantidade de ar enviada para as pregas vocais é reduzida. Além disso, se as pregas vocais têm um fechamento inadequado, o pouco ar enviado pelos pulmões escapa, resultando numa voz sem volume suficiente e deixando o indivíduo com "fôlego curto", ou seja, necessitando de maior número de inspirações para falar.

Todos nós, quando falamos, damos melodia à nossa voz. Por exemplo, sempre que fazemos um pergunta, terminamos a última palavra com uma voz mais aguda, para que os outros entendam que se trata de uma pergunta. Este processo ocorre inconscientemente. A voz monótona é aquela voz sem melodia, produzida sempre do mesmo jeito, e que acaba por deixar o ouvinte desinteressado no assunto. Isto ocorre como resultado da bradicinesia e certa rigidez de músculos que tensionam as pregas vocais e modificam a freqüência da voz. Pelo mesmo motivo, a voz de parkinsonianos de ambos os sexos tende a ser mais grave do que a voz de pessoas da mesma faixa etária que não tenham a doença.

Alterações na fluência manifestam-se, por exemplo, na aceleração repentina da fala, que prejudica o entendimento das palavras. Esta aceleração geralmente ocorre em pequenos grupos – conhecidos como jatos de fala. Outras alterações na fluência observadas na doença de Parkinson são as hesitações e pausas inadequadas no início de frases ou palavras, de modo semelhante à gagueira. Estas manifestações são representações na fala das alterações motoras de festinação (jatos de fala) e dificuldade em iniciar os movimentos (pseudo-gagueira).

Disfagia é o termo utilizado para designar qualquer alteração ou dificuldade da deglutição. Este termo é bastante abrangente e não se refere apenas à dificuldade de engolir, mas também às conseqüências de seu prejuízo em relação à nutrição, hidratação, função pulmonar, prazer alimentar e vida social do indivíduo. A disfagia pode ocorrer sem que pacientes, familiares ou médicos os considerem significativos o suficiente para procurar orientação. No início, ocorrem engasgos eventuais, tosses durante ou logo após as refeições ou dificuldade para mastigar. Esses sintomas são geralmente resolvidos pelo próprio paciente com a modificação da consistência do alimento, o que nem sempre é a conduta mais adequada. Dessa forma, o parkinsoniano tenta adaptar-se às dificuldades até que a freqüência dos sintomas aumente para só então procurar orientação médica. Infelizmente, a maioria dos pacientes ainda não sabe que a fonoaudiologia pode ajudá-lo já no início dos sintomas.

Na doença de Parkinson, o principal problema é a dificuldade na deglutição dos alimentos por inabilidade na realização rápida e coordenada dos movimentos envolvidos no ato de engolir. Além disso, é comum a diminuição da freqüência do reflexo de deglutição (que ocorre normalmente de modo automático) e que pode ter como conseqüência o acúmulo de saliva e alimento na boca, engasgos antes de engolir e até aspiração. A saliva acumula-se na boca, geralmente nos cantos, pode escapar ou até atrapalhar a emissão correta dos sons, comprometendo a inteligibilidade da fala. Quando acumulada na garganta e não engolida, resulta em sensação aflitiva de uma voz “molhada”, fator que também contribui para a dificuldade da compreensão da fala.

O paciente parkinsoniano apresenta redução dos movimentos peristálticos, que conduzem o alimento pelo sistema digestivo, até o estômago, a partir do momento do disparo do reflexo da deglutição. Dessa forma, o alimento digerido pode estacionar em estruturas anteriores ao esôfago e próximas à entrada dos pulmões na região da laringe. O acúmulo de alimentos nestes locais não apropriados leva ao risco de penetração laríngea ou aspiração, pois quando o indivíduo termina de engolir, as estruturas de proteção se desarmam, liberando o caminho para o pulmão e permitindo que os alimentos restantes eventualmente entrem na via aérea. A ocorrência de aspiração pode resultar em pneumonia ou choque.

Infelizmente, os paciente são encaminhados ou procuram auxílio fonoaudiológico quando os sintomas já estão em estágio avançado e com estado nutricional e de hidratação comprometidos. Nessa fase, os engasgos são freqüentes e a restrição da consistência e quantidade de alimento já levou o paciente a um estado debilitado ou à utilização de sonda nasogástrica. Nesses casos, a intervenção é possível, porém com resultados menos favoráveis.

Dicas

* Mantenha a postura ereta enquanto fala; olhe para o interlocutor

* Preste atenção ao volume da voz toda vez que estiver falando

* Concentre-se e lembre-se de engolir sempre, tanto a saliva, quanto os alimentos

* Dê pequenos goles e pequenas mordidas

* Não beba goles seguidos

* Depois de mastigar, procure engolir pelo menos duas vezes, para limpar resíduos na boca

* Não coloque o canudo muito fundo na boca

* Faça revisões constantes de próteses dentárias

fonte: Knoop D, Padovani M. Voz, Fala e Deglutição. In: Conhecendo Melhor a Doença de Parkinson. Limongi JCP(ed), São Paulo: Plexus, 2001.